Corte de Concepción ordena a Isapre costear millonario tratamiento de adolescente

La Corte de Apelaciones de Concepción acogió el recurso de protección de Martina Robledo (14), quien tras un atropello quedó con secuelas a nivel motor, cognitivo y comunicativo. El tribunal de alzada, ordenó a la isapre Banmédica S.A. otorgar Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC), a la hospitalización domiciliaria recomendada por el médico tratante de la menor de edad.

En fallo unánime, la Primera Sala de la Corte penquista acogió la acción de protección, tras establecer el actuar ilegal y arbitrario de la prestadora de salud privada al denegar la prestación, vulnerando el derecho constitucional a la vida y a la integridad física y síquica de la adolescente.

“La hospitalización domiciliaria no es un beneficio extraordinario ni extracontractual, sino que una prestación equivalente a una hospitalización tradicional sujeta a la cobertura del plan de salud pactado. Para discernir en un caso concreto si la prestación de que se trate es una hospitalización domiciliaria, las Instituciones deberán considerar que la asistencia y atenciones que se brinden al paciente, correspondan a las que habría recibido de haberse encontrado en un centro asistencial para su manejo clínico y terapéutico, en atención a que su estado de salud así lo hace exigible y que dichas condiciones estén prescritas y debidamente controladas por un médico tratante”, sostiene el fallo.

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La resolución agrega, “que conforme al mérito de los informes médicos descritos, se cumplen las condiciones requeridas para calificar a las prestaciones de salud requeridas como las correspondientes a una hospitalización domiciliaria y bajo cobertura CAEC; ya que el estado de salud de Martina hace imprescindible que se le preste la atención de salud dispuesta por su médico tratante y el equipo que lo asiste, que exige la presencia de un paramédico durante veinticuatro horas, toda vez que aun recibe alimentación por gastrostomía y presenta riesgos de crisis convulsivas prolongadas, requiriendo accesos venosos, oxígeno y administración de fármacos anti convulsionantes”.

Para el tribunal de alzada: “Lo anterior demuestra la necesidad de que tales tareas sean ejecutadas por personal especializado y bajo supervisión médica periódica, en modalidad de hospitalización domiciliaria, desde que sólo se trata del traslado de las respectivas prestaciones médicas desde la Clínica Sanatorio Alemán hacia el domicilio de los recurrentes, sin que exista alta del paciente”.

Fallo sostiene que Isapre incurrió en una ilegalidad

“Que, por lo tanto, es posible concluir que la recurrida al negar la cobertura por concepto de hospitalización domiciliaria incurrió en una actuación arbitraria e ilegal pues tal prestación es una alternativa a la hospitalización tradicional, reglamentada expresamente por la normativa sectorial a la que se ha hecho referencia, por lo que le asiste al recurrente el derecho para exigir que se le otorgue, al concurrir los supuestos establecidos en las disposiciones pertinentes”, añade.

“Lo anterior es más patente aun, puesto que en un primer momento la recurrida había concedido expresamente tal cobertura, la que negó injustificadamente con posterioridad”, afirma la resolución.

“Que tal actuar de la recurrida afectó las garantías constitucionales de los recurrentes contempladas en el artículo 19 N°1 y Nº24 de la Constitución Política, toda vez que se afectó la integridad física de Martina al retrasar su mayor bienestar terapéutico, así como se negó al cotizante la posibilidad de que los tratamientos respectivos fueran cubiertos por las correspondientes prestaciones de su plan de salud, exponiéndolo a sufragar sumas mayores a las que correspondían”, concluye.

Por tanto, se acogió con costas, el recurso de protección deducido, "disponiéndose que la recurrida Isapre Banmédica S.A. otorgue la correspondiente cobertura por hospitalización domiciliaria de la menor (…), bajo modalidad CAEC, hasta que su médico tratante determine que la hospitalización domiciliaria no es necesaria".

Prestación con personal especializado

La ministra de la Primera Sala, Carola Rivas, sostuvo que "esta Corte consideró en esta decisión que se cumplían las condiciones para calificar a las prestaciones de salud requeridas, como las correspondientes a una hospitalización domiciliaria y bajo la cobertura CAEC; ya que el estado de salud de Martina hace imprescindible que se le preste la atención de salud dispuesta por su médico tratante y el equipo que la asiste, correspondiente a un conjunto de profesionales por cuanto la asistencia que requiere la paciente necesita que la prestación médica hospitalaria sea ejecutada por personal especializado y bajo la supervisión médica periódica en modalidad de hospitalización domiciliaria".

"Se determina así, que la recurrida al negar la cobertura por concepto de hospitalización domiciliaria, incurrió en una actuación arbitraria e ilegal, pues tal prestación es una alternativa a la hospitalización tradicional, reglamentada expresamente por la normativa de salud, por lo que la asiste al recurrente el derecho para exigir para que se le otorgue esta prestación hospitalaria", concluyó Rivas.

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